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建设项目名称：
业主单位名称： 填表日期：
山东省地震局 制 填 表 说 明
一、建设单位在工程选址阶段，向当地县级地震行政主管部门或者机构填报此表，并提交建设工程项目建议书（或者申请报告复印件）、建设工程项目选址位置图、国家重点建设项目的证明文件等法律、法规规定的有关文件资料。
二、地震监测设施名称按照建设工程项目拟选场址所处的地震观测环境保护范围内的地震台站（点）名称填写。
三、建设项目规模按照大型、中型、小型填写，也可填写具体数据，如1000MW电厂；建筑面积为建设工程建筑总面积。
四、该建设工程项目拟选场址经县级地震行政主管部门或机构认定不在地震观测环境保护范围内的，由地震行政主管部门或机构签署初审意见后，建设单位持此表办理其他审批手续。
五、经县级地震行政主管部门或机构认定，该建设工程项目拟选建设场址位于地震观测环境保护范围内的，由县级地震行政主管部门或机构提出处理意见，并报上级地震行政主管部门审批同意后，按照审批意见办理。
六、本县（市、区）无地震行政主管部门或机构的，请将此表报送市地震行政主管部门。
七、请填表人用碳素墨水填写，加盖建设单位公章，复印件无效。
八、本表一式三份。
建
设
工
程
项
目
情
况 |
建设工程
项目名称 |
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建设规模 |
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是否属于国家重点建设工程 |
是□ 否□ |
投资额度 |
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建设工程
类 别 |
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建设工程
地 址 |
市 县（市、区） 乡（镇） |
建设工程
地理坐标 |
东经： 北纬： |
建设工程用地
四至范围 |
东至： 西至：
北至： 南至： |
建设工程占地
面积（亩） |
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建筑总面积
（m2） |
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项
目
业
主
情
况 |
单位名称 |
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法人代表 |
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移动电话 |
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办公电话 |
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项目负责人 |
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移动电话 |
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办公电话 |
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项目管理部门 |
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联 系 人 |
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移动电话 |
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办公电话 |
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单位地址 |
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可能出现的破坏或影响地震观测环境的因素（请在相应的因素后打“√”） |
爆? 破 |
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设置无线信号发射装置 |
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挖取或者
堆放土石 |
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采? 矿 |
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进行振动作业 |
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开挖山洞 |
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采? 石 |
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进行往复机械运动 |
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堆积或者
填埋垃圾 |
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钻? 井 |
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铺设金属管线 |
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排放或者
处理污水 |
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抽? 水 |
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铺设电力电缆 |
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移动测量标志 |
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注? 水 |
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堆放磁性物品 |
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障碍观测线路
或测量标志 |
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蓄? 水 |
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设置高频电磁辐射装置 |
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建申
设报
单材
位料
提情
交况 |
提交材料名称 |
数量 |
是否提交 |
建设工程项目建议书或者申请报告复印件 |
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建设工程项目选址位置图 |
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建设工程项目申请表 |
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法律、法规规定的其他相关材料 |
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县部
级门
地初
震步
行审
政查
主意
管见 |
该建设工程场址不在地震观测环境保护范围内，同意按照拟选建设场址办理相关手续。
（公 章）
经办人（签字）： 年 月 日 |
该建设工程场址位于地震观测环境保护范围内，经现场勘测或实地测试后提出处理意见，并报上级地震行政主管部门审批。
（公 章）
经办人（签字）： 年 月 日 |
备
注 |
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